Цель исследования: Оценить полезное действие Lactobacillus reuteri (DSM 17938) у детей до 1 года жизни с функциональными хроническими запорами.

Дизайн исследования: Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось с января 2008 по декабрь 2008 с участием 44 произвольно выбранных детей в возрасте как минимум 6 месяцев (средний возраст± SD: 8,2 ± 2,4 года; 24 мальчика и 20 девочек), которые поступали в Отделение эндоскопии и изучения двигательной функции ЖКТ при Кафедре педиатрии Университета «Federico II» в Неаполе с диагнозом функционального хронического запора. 44 ребенка с хроническим запором были рандомизированы в одну из двух групп: группа А (n = 22) получала пищевую добавку с пробиотиком L. reuteri (DSM 17938) и Группа В (n = 22), которая получала идентичное плацебо. Первичный исход лечения оценивался по числу дефекаций в неделю, консистенции стула и наличию эпизодов неконтролируемого плача, которые фиксировались родителями в дневниках.

Результаты: Частота дефекаций у детей, получавших L. reuteri (DSM 17938), была гораздо выше, чем у детей из группы плацебо на 2 неделе (р=0,042), 4 неделе (р=0,008) и 8 неделе лечения (р=0,027). В группе лечения L. reuteri консистенция стула оценивалась как твердая исходно у 19 детей (86,4%), на 2 неделе – у 11 детей (50%), а на 4 и 8 неделе лечения пробиотиком — у 4 детей (18,2%). Тем не менее, существенные различия в консистенции стула между группой лечения L. reuteri и плацебо не отмечались во время всего исследования (р=0,63 на 2 неделе; р=0,38 на 4 неделе; р=0,48 на 8 неделе). Аналогичным образом, не были выявлены статистические различия между 2 группами по наличию эпизодов неконтролируемого плача. О побочных эффектах не сообщалось.

Заключение: Назначение L. reuteri (DSM 17938) детям в возрасте до одного года, страдающим хроническим запором, положительно влияло на частоту дефекаций, даже если не отмечалось улучшения консистенции стула и купирования неконтролируемого плача. За счет своего профиля безопасности пробиотики представляют приемлемый вариант лечения функционального запора. (J Pediatr 2010;).

Запор является распространенной и сложной для решения задачей в педиатрии. Его распространенность в западных и других странах составляет от 7 до 30%1. У 90-95% детей органическая причина запора отсутствует 2. Лечение слабительными препаратами эффективно лишь у 60% детей с запорами,3 и значительной части пациентов требуется длительная терапия. Через 1 год лечения запоры персистировали у 53% детей, 52% из которых продолжали страдать от этого состояния и после 5-летнего возраста4. Более того, примерно у 30% детей после пубертата сохраняются симптомы запора, такие как редкая болезненная эвакуация стула и недержание кала3. Для более эффективного лечения данной сложной категории пациентов требуется разработка новых терапевтических стратегий.

Использование пробиотиков при органических и функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта привлекает все больше внимания. Сообщается, что пробиотики эффективно используются при лечении воспалительных заболеваний кишечника, диареи путешественников и запоров.5-6 Одним из обоснований применения пробиотиков для лечения хронических запоров является наличие дисбиоза кишечной микрофлоры у пациентов с этим состояниям.7 Следовательно, функциональные запоры у детей в целом, казалось бы, не вызывают избыточного роста бактерий, а лишь изменяют содержание отдельных их видов. В кале детей, страдающих запорами, отмечается нарушение состава микрофлоры, характеризующееся высоким содержанием клостридий по сравнению с другими видами (бактероидами и Escherichia coli) и существенной частотой выделения клостридий и энтеробактерий, что у здоровых детей встречается редко. Кроме этого, пробиотики могут улучшать моторику кишечника. Бифидо- и лактобактерии вырабатывают молочную, уксусную и другие кислоты, что приводит к уменьшению рН в толстом кишечнике. Низкий уровень рН усиливает перистальтику толстой кишки и, как следствие, уменьшает время транзита содержимого, что оказывает благоприятное действие при лечении запоров8.

Количество опубликованных исследований по действию пробиотиков при запорах у детей ограничено. На данный момент весомые доказательства для рекомендации к использованию пробиотиков у детей, страдающих хроническими запорами, отсутствуют.

Цель нашего исследования состояла в оценке благоприятных эффектов Lactobacillus reuteri (DSM 17938), одного из нескольких эндогенных видов лактобактерий ЖКТ человека, у детей с функциональным хроническим запором.

Методы

Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось с января 2008 по декабрь 2008 с участием 44 произвольно выбранных детей, получающих искусственное вскармливание, в возрасте как минимум 6 месяцев (средний возраст±SD: 8,2 ± 2,4 года; 24 мальчика и 20 девочек). Пациенты поступали в Отделение эндоскопии и изучения двигательной функции ЖКТ при Кафедре педиатрии Университета «Federico II» в Неаполе, Италия, с диагнозом функционального хронического запора.

Согласно диагностическим критериям Rome III, функциональный запор обладает, по крайней мере, двумя следующими симптомами: ≤2 дефекаций в неделю; существенная задержка стула и болезненное опорожнение кишечника или твердый стул в анамнезе; наличие в прямой кишке большого количество кала; отхождение каловых масс большого диаметра в анамнезе9.

Из исследования исключались дети с органическими причинами запора, такими как болезнь Гиршпрунга, spina bifida occulta, гипотиреоз или другие нарушения метаболизма или заболевания почек, задержка психического развития, а также дети, принимающие слабительные препараты или антибиотики, и дети, находящиеся на грудном вскармливании или получающие молочные смеси с добавлением пробиотиков и/или пребиотиков. В течение всего исследования прием пищевых добавок с пробиотиками или пребиотиками не допускался.

Отнятие от груди начиналось стандартным образом в возрасте 5 месяцев с введения фруктового пюре для прикормов, из расчета 0,5 г/кг/день клетчатки, согласно рекомендациям Комитета питания Американской педиатрической академии10.В начале исследования проводился сбор анамнеза, и все пациенты прошли объективное обследование, включая пальцевое исследование прямой кишки.

Согласно автоматически составленному списку рандомизации, 44 ребенка были распределены в одну из двух групп: Группа А (n = 22) получала пищевую добавку с пробиотиком L. reuteri (DSM 17938) и Группа В (n = 22), которая получала идентичное плацебо. L. reuteri (DSM 17938) вводился 1 р/день, через 30 минут после кормления в дозе 108 колониеобразующих единиц в 5 каплях в виде коммерчески доступной масляной суспензии (препарат Reuterin, производства компании Noos S.r.l.; BioGaia AB, Стокгольм, Швеция). Продолжительность лечения составила 8 недель.

Данная масляная суспензия стабильна в течение 24 месяцев при температуре 2- 8°C (согласно документации производителя). Родители получили инструкцию во время всего исследования хранить препарат в холодильнике. Комплайенс оценивался как отличный при отсутствии нарушений протокола во время приема исследуемого препарата.

Во время лечения использование слабительных средств не допускалось. При отсутствии дефекаций >5 дней разрешалось применение глицериновых суппозиториев.

Родители получили специальные дневники для фиксирования частоты дефекаций, консистенции стула, наличия эпизодов неконтролируемого плача и использования у детей клизмы. На 2, 4 и 8 неделе от начала исследования в амбулаторных условиях проводилась оценка лечения. Во время каждого посещения врач проводил изучение записей в дневниках и объективное обследование ребенка. Лечение считалось успешным при наличии ≥3 дефекаций в неделю. Стул по консистенции расценивался как твердый, нормальный и водянистый. Интерпретация эпизодов неконтролируемого плача осуществлялась матерями. Их попросили фиксировать в дневниках количество эпизодов плача, при которых ребенка было сложно успокоить.

Первичный исход лечения оценивался по числу дефекаций в неделю, консистенции стула и наличию эпизодов неконтролируемого плача. Вторичный результат представлял собой сравнение частоты дефекаций, консистенции стула и наличия эпизодов неконтролируемого плача в двух группах.

От родителей всех включенных в исследование пациентов было получено информированное согласие. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом Университета Federico II в Неаполе.